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Rehabilitación Cardiovascular

28En la actualidad no existen dudas sobre el importante rol que cumple la actividad física en la promoción de un estilo de vida saludable evitando, a la vez, las enfermedades crónicas.

Las enfermedades cardiovasculares siguen constituyendo la principal causa de muerte en el mundo entero y, conociendo que la actividad aeróbica regular y, en la actualidad complementado con el agregado de trabajo muscular, tiene una amplia y comprobada eficacia en la prevención de este tipo de enfermedades, la rehabilitación cv se ha transformado en un pilar relevante en la recuperación de estos pacientes.

Asimismo el ejercicio aeróbico y la musculación ayudan en el control de los factores de riesgo promotores de la enfermedad cardiovascular. Sí es importante conocer que el sedentarismo es hoy reconocido como un factor de riesgo mayor en el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria, de ahí que cualquier enfermo cardíaco no pueda darse el lujo de prescindir de un programa de ejercicios supervisados y adaptados a su problema.
El entrenamiento cardiovascular deriva en múltiples cambios fisiológicos que reducen el trabajo cardíaco. Si el corazón se halla deteriorado en su función de bomba por algún tipo de enfermedad siendo la más común es el infarto de miocardio, muchos de los beneficios producidos por el ejercicio son periféricos, en particular, el incremento del radio capilar-fibra muscular sin envolver al corazón directamente.

Esto implica un aumento del volumen de sangre al músculo permitiendo satisfacer las demandas incrementadas de oxígeno con un aumento de la diferencia arterio-venosa de oxígeno. Sin embargo hay evidencia de que el trabajo de alta intensidad puede mejorar la performance cardíaca en sí misma incluyendo un aumento del flujo hacia el músculo cardíaco y una mejoría de su función como bomba. Algunos estudios han comprobado que la participación en un programa de rehabilitación reduce el riesgo de un segundo ataque o de un ataque seguido de muerte. Sólo 2 de estos reportes concluyeron que el ejercicio de rehabilitación reduce sustancialmente el riesgo de muerte después de un ataque pero sólo reduce ligeramente el riesgo de recurrencia de un ataque cardíaco no fatal.

Se pueden resumir en 3 propósitos fundamentales el prescribir ejercicios en pacientes cardíacos, ellos son la prevención primaria, la prevención secundaria y la rehabilitación.

Tomando en cuenta estos ítems podemos delinear una serie de objetivos:

Rehabilitación Cardiovascular Objetivos Generales

  • Control de los factores de riesgo cardiovascular
  • Reducción de la mortalidad y de nuevos eventos cardíacos
  • Reinserción social
  • Mejoría del perfil psicológico
  • Educación para la prevención

Como la rehabilitación tiene diferentes estadios de acuerdo al tiempo que se realizan los ejercicios posterior al evento cardíaco, estos objetivos se trabajan simultáneamente aunque algunos específicamente en cada uno de ellos.

Se pueden describir 4 fases de la rehabilitación:

  • Pacientes internados estrictamente monitoreados
  • Hasta 12 semanas con monitoreo telemétrico a distancia
  • Variable hasta 6 meses c’ o s’ monitoreo aunque supervisada
  • Variable hasta 2 años con limitada supervisión

Desde ya que existen claras indicaciones para la rehabilitación y siempre debe requerirse la orden y autorización médica antes de comenzar un programa de rehabilitación ya que también hay una serie de contraindicaciones para la entrada de un pte en plan de ejercicios supervisados:

Indicaciones

1. Postinfarto de miocardio
2. Angina estable
3. Cirugía arterial coronaria
4. Angioplastía transluminal percutánea
5. Insuficiencia cardíaca compensada
6. Cardiomiopatía
7. Transplante cardíaco
8. Otras cirugías cardíacas o implantes de marcapasos
9. Enfermedad vascular periférica
10.Síndrome de muerte cardíaca súbita
11.Enfermedad cardíaca de alto riesgo no elegible para cirugía
12.Enfermedad renal terminal
13.Presencia de factores de riesgo cardiovascular

Contraindicaciones

1. Angina inestable
2. Tensión arterial >200/110 mmhg (relativo)
3. Hipotensión ortostática (caída > 20 mmhg con síntomas)
4. Estenosis valvular aórtica crítica
5. Enfermedad aguda o fiebre
6. Arritmias descompensadas
7. Insuficiencia cardíaca descompensada
8. Pericarditis o miocarditis
9. Tromboembolismo reciente o tromboflebitis
10.Diabetes descompensada (glucemia >400 mg)
11.Trastornos ortopédicos o metabólicos severos. Anemias graves.

Una vez que los pacientes ya se encuentran en plan de ejercicios es importante aprender a reconocer cuáles son las situaciones de alarma que pueden presentarse, hay una amplia gamma de ellas, aún trabajando dentro de los límites de seguridad establecidos con anterioridad.

Por ello el equipo de fisicoterapeutas debe estar altamente entrenado para afrontar tales situaciones y para eso cuenta con un instructivo de procedimiento de emergencias en el mismo sitio de trabajo, el cual obviamente conoce, además de la presencia del médico en las cercanías.

Otro hecho importante es que los pacientes cardíacos toman distintos tipos de medicamentos que tienen injerencia directa sobre, por ejemplo, la FC que es uno de los parámetros más utilizados para el monitoreo de la actividad. De hecho si se va a tomar la ergometría como base de datos para la planificación del entrenamiento que se hará tomando la medicación, aquella debe ser realizada también bajo el efecto medicamentoso para mantener condiciones iguales.

El arte de una buena rehabilitación implica la planificación de un adecuado microciclo de trabajo a la vez que un apropiado estímulo de entrenamiento para producir las adaptaciones fisiológicas positivas que permitan un mejoramiento de la capacidad funcional.

El microciclo variará de acuerdo a la fase y en todas ellas se deben contemplar juegos recreativos opcionales que resultan motivantes y facilitan la adherencia a la vez que potenciar el trabajo en subgrupos de similares capacidades:

Planificación (ACSM)
Fase I

Intensidad:
Borg < 5
Postinfarto: FC<120 lat/min o FC reposo + 20 lat (objetivo arbitrario)
Postcirugía: FC reposo + 30 lat/min (objetivo arbitrario)
Hasta tolerancia si está asintomático

Duración:
Ejercicios intermitentes de entre 3-5 minutos
Periodos de reposo siempre menores a la duración del ejercicio
Ejercitar hasta no más de 20 minutos

Frecuencia:
Movilización temprana: 3-4 veces al día (días 1 a 3 del evento)
Movilización tardía: 2 veces por día a partir del 3ero

Progresión:
Incremento en la duración hasta 10-15 min de ejercicio contínuo
Luego incrementar la intensidad
Un objetivo general, al alta hospitalaria, es alcanzar una capacidad de alrededor de 4-5 mets. La mayoría de la literatura existente habla de que hay que superar determinados umbrales de trabajo en orden de obtener dicha mejora:

Estímulos de entrenamiento
Fases II-III

Intensidad:
40-60% del VO2 máx
50-70% de FC teórica máxima
300 kilocalorías por sesión (mín 1000 kcal/sem)
FC pico de ejercicio 10 latidos por debajo del umbral de trabajo establecido!

Duración:
20-30 minutos de continuo ejercicio previo al aumento de la intensidad

Frecuencia:
2-3 sesiones semanales

Progresión:
incremento, ya sea de duración o intensidad, cada 2 semanas

Estos umbrales parecerían ser más bien una carga apropiada para personas saludables ya que de ningún modo podríamos iniciar un entrenamiento sobre estas bases en personas extremadamente desacondicionadas o enfermas, como aquellos ptes que salen de permanecer 10 días en una UCI y sobre todo en las primeras fases de la rehabilitación. Como el desarrollo de una prescripción de ejercicios debe basarse en la seguridad, el concepto que debe abordarse es del nivel máximo de esfuerzo tolerado antes de que aparezcan los signos o síntomas anormales, a esto se le llama capacidad funcional límite. Estos datos pueden y deben obtenerse fácilmente de una prueba de esfuerzo ergométrica precoz, es decir, inmediatamente al alta de la UCI. Esta es la nueva tendencia hacia un trabajo más personalizado, específico e individualizado. El estímulo de entrenamiento, entonces, estará relacionado con no sobrepasar la capacidad funcional límite ni, preferentemente, la zona de umbral anaeróbico evitando la elevación del lactato sanguíneo aunque tratando de optimizar el área funcional aeróbica. Un dato útil es que la FC debe estar aproximadamente, 10 latidos por debajo de la FC asociada con algún signo o síntoma de la enfermedad. Cuándo se decide pasar a la mínima o no supervisión?

Objetivos para la mínima o no supervisión

Capacidad funcional de 8 mets o 2 veces la demanda ocupacional
Respuesta apropiada de la FC y TA durante el ejercicio y la recuperación
Respuesta apropiada de la FC y TA durante el ejercicio y la recuperación
Respuesta al ejercicio sin signos ni síntomas
Estrategia adecuada del manejo de factores de riesgo
Conocimiento demostrado de su enfermedad y manejo de situaciones de alarma, signos, síntomas y uso de la medicación
Aprendizaje del proceso de rehabilitación y manejo de la duración e intensidad en las sesiones de ejercicio

Tipo de actividades a desarrollar

Flexibilidad, Aeróbica, Resistencia:
Tradicionalmente se consideró al entrenamiento aeróbico como el único tipo de ejercicio que beneficiaba a los ptes cardíacos, sobre todo porque es el más apropiado para el control de la mayoría de los factores de riesgo. De hecho lo sigue siendo sólo que lo que ha cambiado en la actualidad es que antes se impedían los trabajos anaeróbicos y de resistencia como consecuencia de que éstos suelen aumentar más la tensión arterial y la FC pero como la inmensa mayoría de las actividades de la vida cotidiana implican movimientos donde este tipo de ejercicios son prevalentes, se ha decidido incorporarlos al plan de trabajo. Esto ha permitido que los ptes se reinserten con mayor facilidad y seguridad a sus respectivos trabajos. A ello se le suman los ejercicios de flexibilidad y musculación que permitan un mayor rango de movimiento articular y estos son los ejercicios que traen el mayor impacto en la calidad de vida.

Entrenamiento de Resistencia

Puntos clave

Iniciar luego del primer mes de ejercicios supervisados
no superar el 60% de 1 RM (inicialmente 40-50%)
2-3 sets de 10-15 repeticiones (> peso)
cada 2-3 días si el trabajo es intenso (dar adecuada recuperación)
Borg no mayor de “algo fuerte” durante el ejercicio
evitar la maniobra de Valsalva (sostener apnea)
aumentar las cargas de a 5 kg cuando 12-15 repet. sean confortables
incluir ejercicios de diversos grupos musculares
organizar el trabajo desde los grandes músculos hacia los pequeños
evitar las tomas de prensión fuertes y sostenidas
contraindicados en aptitudes

Modalidades de control y supervisión

Monitoreo de FC (Polar o similar)
Monitoreo de la TA
Monitoreo telemétrico
Medición de lactato
Escala de percepción del esfuerzo (Borg)

Equipo Multidisciplinario

Sin dudas uno de los factores contribuyentes de la adherencia y de la continuidad de los pacientes en el programa de rehabilitación lo constituye el equipo de recursos humanos, el cual tiene la tarea de contención y de brindar seguridad además de poseer la idoneidad para el desarrollo de este delicado trabajo. Bajo la dirección general del médico cardiólogo y fisiólogo del ejercicio trabajan las áreas de nutrición, kinesiológica y los físicoterapeutas (preferentemente Lic. en actividades físicas y deportes especializados en salud) a los que se suma el apoyo del psicólogo (específicamente durante la etapa intrahospitalaria y eventualmente con apoyo ambulatorio, recomendado, durante los primeros 6 meses del evento).

Infraestructura y Equipamiento

Se requiere básicamente un espacio de aspecto que induzca más hacia lo deportivo que médico. Un lugar agradable, adecuada ventilación, de preferencia con luz natural de día donde se desarrollen las actividades físicas. Lindero con éste otro espacio de evaluación y medición con los elementos apropiados más los consultorios respectivos para el funcionamiento del resto de las áreas. El equipamiento médico debe contemplar los monitores personales y a distancia, un desfibrilador para emergencias, electrocardiógrafo y tensiómetros varios además de la caja de primeros auxilios y la familiarización de todos los recursos humanos con ella, mas allá de la presencia médica permanente. En cuanto al equipamiento deportivo es idéntico al de un gimnasio con la separación de las áreas aeróbica y de resistencia para facilitar la atención y supervisión de los ptes. Se requieren elementos que permitan variar las cargas desde bajas a altas intensidades, confortables, de fácil manejo hasta para permitir su uso por los propios ptes y con paradas de emergencia.

Dr Jorge Osvaldo Jarast

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