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Ejercicio Físico y Obesidad

La prevalencia de obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas en varios países del mundo.

Existen una mezcla de factores genéticos, de comportamiento y ambientales que no son del todo bien conocidos.

Los EEUU están en el medio de una alarmante epidemia de obesidad y de inactividad física. Juntas estas 2 tendencias contribuyen a más de 300.000 muertes por cáncer, ataques cardíacos y diabetes cada año. Sólo el tabaco los supera con 418.000 muertes.

La reducción del gasto energético asociado con la inactividad física traído por la automatización tecnológica y la urbanización, los cambios en el trabajo y el medio ambiente han sido dramáticos en la segunda mitad del siglo pasado. En contraste con esto, el gasto energético de las actividades recreativas y del tiempo libre se han incrementado discretamente pero no lo suficiente para enfrentar y compensar los cambios aludidos.

Tradicionalmente se ha enfocado el manejo del sobrepeso y la obesidad casi exclusivamente mediante la construcción de dietas específicamente diseñadas, hoy este enfoque ha variado considerándose al ejercicio físico como un factor significativo en el tratamiento y, sobre todo en el mantenimiento, sin menospreciar el valor de la dieta aunque restándole la importancia única que le fue atribuída casi con tanta relevancia en tiempos pasados.

El incremento en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en las últimas décadas ha sido pensado como resultado de las siguientes circunstancias tomando en cuenta que el genotipo humano poco ha cambiado en las pasadas 2-3 décadas.

Factores que contribuyen a la Prevalencia de Obesidad
Hipótesis

  1. Una larga proporción de la población que consume más calorías que individuos de generaciones pasadas sin un cambio en el gasto
  2. Un gran número de personas tiene un exagerado y anormal bajo gasto energético pese a una ingesta calórica normal
  3. Otros aún teniendo una ingesta calórica baja en comparación con generaciones pasadas tienen, en promedio, gastos aún menores

El nivel de actividad física parece ser, hoy, un mejor predictor de la ganancia de peso que la cantidad de grasas o calorías incorporadas con la dieta. La epidemia estaría determinada, entonces, por una reducción de la actividad física asociada con el modo y estilo de vida más sedentario que nos impone la sociedad moderna. No estaría relacionada con la tasa metabólica de reposo ni con la termogénesis inducida por la dieta.

En otro orden se conoce que este sesgo epidémico puede ser prevenido o modificado porque parece ser que la injerencia de la herencia de obesidad o de contenido de grasa corporal es sólo moderada ya que la prevalencia de sobrepeso y obesidad ha ido incrementandose y lo seguirá haciendo y todo ello en un periodo demasiado corto para ser pensado como cambios en la frecuencia de los genes o la susceptibilidad de los allelos. Estudios en gemelos demostraron que la dieta y el hábito activo están por encima de las determinaciones impuestas por el genotipo. Por lo tanto un estilo de vida activo es una piedra fundamental en la estrategia de prevención, mas aún hay razones para creer que el balance energético será más fácil de obtener si se asocia una dieta restringida en grasas ya que, en particular el balance entre ingestión y oxidación lipídica, se hace más difícil cuando la dieta diaria es alta en grasas. También es conocido el estudio de los Pima Indians quienes, viviendo en Arizona tienen un nivel de obesidad y diabetes tipo II de los más altos del mundo, no así viviendo en México, esto sugiere fuertemente que el medio ambiente y el estilo de vida tienen el más alto impacto sobre el peso corporal relacionado a la altura.

Obesidad
Herramientas para el control de la epidemia

  • Promover la dieta regular y sana
  • Evitar los snacks de alto valor calórico
  • Tomar agua en lugar de bebidas con contenido energético
  • Reducir la grasa de la dieta a no más del 30% del total calórico
  • Reducir el tiempo de ver televisión
  • Caminar más y participar más en deportes y en actividades
  • Recreativas que consuman energía

Parece muy simple modificar la tendencia epidémica, sin embargo uno debiera cambiar el curso de las naciones que progresivamente se vuelven más confortables con un estilo de vida sin esfuerzo debido al desarrollo tecno y un consumo casi ilimitado. En síntesis el crecimiento del sobrepeso y la obesidad aparece como un efecto colateral de la modernización a la vez que una tendencia natural de nuestra especie. Finalmente todo recae en el balance calórico y es ahí donde por largo tiempo equivocamos el camino apuntando hacia el estudio del numerador de la ecuación del balance calórico mientras que ahora potenciaremos la optimización del denominador, o sea el gasto.

Un incremento sostenido y regular del gasto energético de 200 kcal/día mediante la actividad física podría reducir el peso corporal en alrededor de 5 kg en un período de 6 meses a 1 año asumiendo que no haya aumento del aporte a través de la dieta !

Desafortunadamente cualquier pérdida de peso intentada por una actividad física moderada es fácilmente reversible y compensada por pequeñas cantidades de comida. Otro tema interesante es el rol que tiene el fitness (aptitud física) y su mantenimiento en la atenuación de la ganancia de peso que sobreviene con la edad y, más importante aún, los beneficios atinentes a las comorbilidades. En la mayoría de los estudios observacionales la sóla intervención de la actividad física induce modestas pero consistentes pérdidas de peso, iguales o menores a las de dieta sóla que, por otra parte, no demuestra ser tan consistente en el tiempo, aunque menores que las provocadas por intervenciones en las 2 variables, dieta y ejercicio. Pareciera que la implementación del ejercicio brinda una mejor y más fuerte asociación con los que pueden mantener su pérdida de peso a largo plazo.

Población de niños y adolescentes: en el último congreso mundial se ha puesto un especial énfasis en controlar la prevalencia de obesidad en niños ya que hay cifras alarmantes que superan el 30% de la población en países como Italia y Francia y, dado que este estado condiciona la obesidad en la adultez, la prevención es muy necesaria. Sin embargo mientras que los efectos del ejercicio en niños tienen escaso efecto en el peso total, sí promueven un cambio en la composición de las masas corporales y en el hábito futuro modificando favorablemente el riesgo cardiovascular y, por ende, el pronóstico.

Embarazadas: No hay muchos estudios en esta área pero pareciera que aquellas que permanecen activas durante el embarazo muestran tasas menores de ganancia de peso y de acumulación de grasa. Más aún las mujeres inactivas durante sus embarazos retienen más de la ganancia de peso que éste les produjo después del mismo. La evidencia sugiere que la actividad física en el embarazo constituye una avenida importante en el futuro de la prevención de la obesidad en la mujer.

Adultos mayores: este es un tema interesante ya que hay varios trabajos que han intentado revertir la depleción progresiva de la masa muscular y el aumento de la masa grasa que aparece en personas de más de 55 años. Lo que está bien demostrado es que la implementación de programas basados en ejercicios de resistencia son mejores para aumentar la masa muscular y reducir, a la inversa, la masa grasa que la implementación de ejercicios aeróbicos solamente.

Población Características Efectos del ejercicio
Niños y Adolescentes
  • alta prevalencia
  • cambios en la composición corporal
  • promueve el hábito activo
  • modifica positivamente pronóstico
Embarazadas
  • inactivas
  • gran ganancia de peso
  • menores ganancias de peso
  • menores acúmulos de grasa
  • menos peso postembarazo
Adultos mayores
  • aumento de grasa
  • aumento de masa magra
  • reducción de masa grasa
  • óptimo mantenimiento

Concentrándonos en el balance calórico y su regulación y, aún conociendo que en un medio ambiente determinado y con un equilibrio calórico dado, sabemos que hay una cierta variación en la grasa corporal y que esta variación podría tener, entre otras, una participación genética que según los múltiples estudios va desde el 25 al 70% y que continua siendo objeto de una gran investigación. El resto de la variación es claro que está en las condiciones medioambientales. El peso corporal es remarcablemente constante en muchas personas y por largos periodos de la vida sugiriendo que el cuerpo tiene una cierta capacidad para ajustar los desequilibrios manteniendo un balance energético estable. Sin embargo esta capacidad puede estar excedida por la intensa presión del medio hacia el balance calórico positivo y es ahí cuando ocurre la ganancia de peso. El organismo reacciona adaptándose a este nuevo nivel y se vuelve a estabilizar pero a un peso mayor por otro largo periodo. Debemos tener en cuenta que la obesidad es una enfermedad que se desarrolla gradualmente, en años, atribuída, en parte, a un crónico y pequeño balance calórico positivo. En cualquier caso estamos enfrentandonos contra muy pequeños grados de imbalance calórico que pueden no detectarse ni aún con las más sofisticadas técnicas de determinación de aportes y gastos energéticos.

Los datos del análisis de los 3 componentes del gasto energético no dan soporte a un defecto del gasto metabólico de reposo como causa de obesidad, hay una cierta variabilidad de origen genético pero no se considera un factor mayor en la etiología. Algunos investigadores han sugerido que un cociente respiratorio elevado refleje una baja oxidación de grasas y que ello sea responsable de obesidad, no obstante en estudios donde los sujetos fueron sometidos a idénticas dietas aquellos con baja utilización de grasas no demostraron obesidad , por el contrario esas mayores cantidades de grasas sirvieron para mantener constante el balance calórico y graso. Todo ello merece confirmación. Por un lado el gasto de reposo tampoco ha cambiado en las últimas décadas y está primariamente determinado por la composición corporal, particularmente la masa magra que, por otra parte, es la que más se incrementa con el ejercicio de resistencia. El gasto térmico de la comida varía dentro y entre los individuos y el dato de si el efecto térmico es menor en obesos permanece controvertido. Se han hallado diferencias entre sujetos delgados y obesos aunque han sido pequeñas, en síntesis no hay suficiente evidencia de que el efecto térmico de la comida haya declinado en las últimas décadas ni que tampoco juegue un rol en la etiología de la obesidad humana. Finalmente sí hay evidencia pequeña aunque consistente que el gasto por actividad física juegue un papel relevante y causal en la obesidad y toda ella muestra una relación negativa entre el nivel de actividad física y obesidad según BMI (Indice de masa corporal). El monto de actividad física requerido para proteger contra la obesidad ha sido sugerido como de un nivel de 1.75.

¡La cantidad de actividad física diaria objetivo para enfrentar y prevenir la obesidad debe ser 1.75 veces el gasto metabólico basal!

Se deberían responder 3 cuestiones específicas respecto del objetivo de la pérdida de peso:

  1. ¿Puede el ejercicio solo producir la pérdida de peso?
  2. ¿Puede el ejercicio en combinación con la dieta producir mayores pérdidas de peso que la dieta sola?
  3. ¿Puede el ejercicio en combinación con la dieta producir mejor mantenimiento de la pérdida de peso que la dieta sóla?

Relevando la info de papers sobre ejercicioterapia en obesidad, un panel de expertos (NHLBI, NID, etc) demostró que la mayoría de los estudios incluían sólo una ligera caminata, sin entrenamiento de resistencia y los sujetos incluidos tenían sólo un sobrepeso mínimo por lo que se llegó a la conclusión de que el efecto del ejercicio en la pérdida de peso era sólo modesto. Sin embargo este efecto es amplio en comparación con obesos que no se encuentran bajo tratamiento alguno y el hecho de que el ejercicio per se induce una pérdida de peso manteniendo una ingesta constante está claramente demostrado por el estudio de Bouchard en el que 5 hombres ejercitaron 2 veces por día, 7 días a la semana durante 100 días al cabo del cual rebajaron 8 kg sosteniendo una ingesta controlada constante. Múltiples estudios muestran idénticos resultados. La respuesta a la segunda pregunta es que en la mayoría de los estudios el ejercicio no suma una pérdida de peso adicional a la obtenida por la dieta sóla con diferencias significativas, no obstante en casi todos ellos la combinación de ambos factores hace perder un poco más de peso que la dieta sóla. Pero aquí caben algunos cuestionamientos tales como el corto periodo de estudio ya que si los participantes incrementan su gasto por ejercicio a razón de 1000 cal por semana y el estudio dura tan solo 1 mes, la pérdida lograda será modesta. También es posible que estos mismos sujetos compensen el gasto logrado con el ejercicio con menor actividad durante esos mismos días. En relación a la tercera pregunta los estudios muestran claramente que aquellos individuos que continuan ejercitando mantienen mejor el peso perdido debido, sobre todo, a cambios de comportamiento. Si bien ello no puede observarse en la tabla adjunta nótese que la tendencia de la diferencia favorece claramente la combinación dieta + ejercicio. Ello puede estar viciado ya que los que fueron randomizados a dieta sola pudieron haber hecho ejercicio y los combinados pudieron abandonarlo.

Finalmente, ¿Cómo debe ser, entonces, el programa de ejercicios prescripto para mantener el descenso de peso a largo plazo?

Típicamente los individuos tienen que incrementar inicial y gradualmente la actividad física a un mínimo de 1000 cal por semana ?!

  • 30 minutos acumulados de ejercicio todos los días (CDC)
  • Enfasis en actividad aeróbica como una caminata enérgica
  • Se deben incluir ejercicios de resistencia (producen un aumento de la masa magra)
  • Lograr un gasto semanal de 2500 calorías (800 en ejercicios de alta intensidad)
  • 80 min/día de actividad física moderada o 35 min/día de actividad física intensa

Datos recientes indican, sin embargo, que las indicaciones de la parte A pueden no ser suficientes. En cuanto a la controversia generada por la intensidad de ejercicio requerida, la premisa era que el total de energía gastada era lo importante sin tener en cuenta la intensidad. Sin embargo hoy se conoce que, si bien se logra el objetivo de 2500 calorías semanales, los mejores mantenedores del peso incluyen en esa rutina unas 800 calorías de ejercicios de alta intensidad tales como el jogging, por sólo nombrar la más popular. Se está estudiando si estos ejercicios de alta intensidad pueden modificar el apetito, el humor o algunos otros factores asociados a la pérdida de peso. Desde una perspectiva de salud pública el bajo uso de las herramientas disponibles para la prevención es tremendamente frustrante pero a la vez sigue siendo un fuerte desafío. Se debe entender que ¨Si una compañía aparece con una droga nueva que ayuda a quemar grasas, permite comer más, no ganar peso y no tener efectos colaterales, Uds probablemente compren un stock. Pero Nosotros tenemos todo eso sólo con el ejercicio¨ James Hill, Ph D

Quedan más preguntas que respuestas pero esa es la realidad de la obesidad hoy en el mundo. Si logramos llevar a cabo estudios de más largo plazo involucrando a las actividades físicas en las pautas establecidas podremos definir un poco mejor su verdadero rol en el control de la epidemia.

Dr Jorge Osvaldo Jarast

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